今天我們要講的是主題是音樂治療工作的一個族群：音樂治療在司法精神病體系（Forensic Psychiatry）與矯正機關（Correctional Settings）中的應用。
其實我很誠實地說，講到司法精神病學（Forensic Psychiatry）、矯正機關（Correctional Settings）、監獄這些內容，真的需要有一些音樂治療的臨床經驗和生命經驗，或者是你可能有相關家庭背景，會讓你更有動力走上這條路。今天就來跟大家分享這個主題。
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Forensic 的定義與應用範圍
那我們先來看看 forensic 這個字。這個字其實源自拉丁文，意思是「法庭，法院」。所以我們可以聯想到，在這些環境中的病人，可能是被判過刑，或需要接受某種司法相關的處置，如服藥、役期或假釋等制裁。因此，他們才可能被安置在這樣特別的設施裡。
在 forensic 這樣的環境裡，包含的機構類型有很多。比如說，很高級安全級別的醫院，這些醫院可能需要守衛，每個病人都有獨立病房，並配有警報器等設施。此外，還包括監獄和拘留所。
如果病人的狀況稍微好一點，可能會被安置在社區裡，如緩刑或假釋的環境。那麼還有哪裡，可以看到音樂治療師在這個族群裡面工作呢？比如避難所、藥物濫用中心、心理復健醫院，以及專業的精神護理機構、療養院等。
所以我們今天討論的範圍很廣，包括司法精神病體系和矯正機關中的音樂治療，音樂治療師可能在各種不同的機構中出現。
司法精神病患的分類與安置
我們要以怎麼樣的機制來安置或分配他們到不同的機構呢？主要是根據暴力風險的程度來分類病患。
首先，要評估病患是否會傷害他人。他們可能犯下的罪行包括殺人、捷運殺人、命案等，或者是涉及家庭內的肢體衝突。如果是低度風險的暴力患者，他們可能會被安置沒有高度監視的療養院。暴力風險最高或有嚴重暴力傾向的病患，可能會被安置在最高級安全級別的醫院。
講了這麼多醫院的分類，讓我分享一些自己的經歷吧。其實我沒有在真正的司法精神病院（forensic psychiatry）工作過，但我所在的精神病院是全德國最大的精神病院之一，這裡有很多棟建築，占地約 100 公頃，是非常大的一片的精神病院區。
我們這裡有一棟是 Forensic Psychiatry，專門收治和處理診斷與司法相關的病人，但平時我不會去那裡。我所在的區域是急性精神病房（Acute Psychiatry），專門處理急性精神病患。這個院區還有其他專門的病房，比如受暴婦女的病房、專門給毒品或酒精成癮者的病房，以及專門給老年病患，如阿茲海默症患者的病房。
所以在我們醫院裡，病人會根據疾病的診斷、年齡或性別被安置在不同的科室，和不同棟的建築中。
案例分享：在急性精神科病房的經歷
我現在是在急性精神科病房工作，我們這一棟的主要目標是讓病人情緒穩定（stabilization）下來，希望他們從住院轉為日間留院，再逐步轉為門診，最終回歸社區。這是我們的理想目標。
然而並不是所有病人都能順利達到這個目標。有些急性個案，如剛剛自殺未遂，或想跳鐵軌的病人，就會被警察送到我們病房。有時病人在急性病房待了三到五週，仍無法穩定下來，甚至可能再度出現情緒不穩的狀況而傷害自己或他人。這種情況下，他們會被轉送到司法精神病院。
我記得有一個個案，他來了兩三週後，夜深人靜時放火想燒醫院，這非常嚴重。大半夜的消防車和我們醫院自備的消防隊都來了（我們醫院有自己的消防部隊，因為有時候找外面的消防部隊可能太慢）。因為這種行為展示了更高的暴力風險，所以隔天，他就被轉送到更高安全級別的司法精神病院了。
司法精神病房中的病人
案例分享：來自烏克蘭的懷孕婦女
那我可以跟大家分享一個我上週在工作中的情況。在 Forensic Psychiatry 或我現在的急性精神科病房裡，有時會遇到讓醫護人員感到自己安全受威脅的個案。
上週我碰到一位從烏克蘭來的懷孕婦女，她是難民，住在德國的難民安置中心，被診斷為思覺失調症。她懷孕六個月，語言不通，情緒極不穩定且具攻擊性。我們試圖向她解釋她懷孕了，肚子裡有寶寶，但她似乎聽不懂，我們甚至拿了寶寶的照片指給她看，但她只是傻笑，讓我們懷疑她是否有認知功能障礙。
她剛來的時候，情緒極不穩定，很不服從醫生和護理師的指示，比如洗澡，他就是不要。她開始拳打腳踢，傷害護理人員，最終被護理師和醫生束縛在床上。
她在兩天裡面，被綁了十幾二十分鐘，我們希望她能鎮定下來，情緒穩定後再與她溝通，這樣才能了解她需要什麼樣的協助，如社工、婦產科或其他支持系統。她被安排在一個特別的房間裡，那個房間靠近護理站。
我碰到她時，她已經不再被綁住或被鎖在房裡，可以自由出入她的房間了。她出了病房，在走廊上晃來晃去，當時我正在帶我的音樂治療團體，和其他三五個病人在治療室裡，吹敲彈打音樂樂器。
這位烏克蘭婦女聽到房間裡的音樂，覺得很特別，就敲門進來了。當時團體已經進行大約二三十分鐘，她的敲門聲干擾了我們，不過我還是讓她進來，沒有阻止她。
我中斷了團體，讓這位烏克蘭女士進來後，指著櫃子裡的樂器，告訴她可以拿一些樂器。我團體進行到一半，沒有時間拿出我的翻譯機，所以我只說了「音樂，音樂」，因為她不懂德文，而我也不懂俄文或烏克蘭文。
她似乎聽不太懂我在說什麼，最後從櫃子裡拿出串珠珠的工具（那是職能治療師的東西），開始串珠珠。我讓她在旁邊串珠珠，只要不影響其他人就行。我就繼續和其他人玩樂器，她平靜地串珠珠，一邊聽著其他人的音樂。在團體結束了之後，其他病人都走了，回到各自的病房，但這位婦女仍然繼續串珠珠，似乎沒有察覺到她應該離開。我站起來，禮貌地指示她大家都走了，請她出去，因為我還有下一個團體要進行，也還有文書工作要做。
但她不想走，用挑釁和威脅的眼神盯著我。我們對視了兩三分鐘後，她終於離開。但在走之前，她突然一個拳頭往我臉上揮過來。幸好我躲過了，沒有被揮到。這就是我的工作，在急性精神科病房中，有時後會需要面對這樣的挑戰。自那次事件後，每次開門前我都會先偷看外面有沒有人，並且更會保護自己了。
在急性精神科裡面，碰到有暴力傾向的病人是很常見的。我們那邊的工作人員都心理準備，因為這些病人的情緒非常不穩定。之前有個音樂治療的實習生，被個案打到眼鏡斷掉了，所以我們後來就不太常收實習生，因為大家必須懂得保護自己。
司法精神病房中的病人特徵
我剛剛舉的這個小例子，是我最近發生的事情，那還有其他什麼樣的個案呢？這些病人都是什麼樣的診斷，他們特徵是什麼樣呢？
在 forensic psychiatry，就是在司法精神病房的個案呢，常常會有比如人格障礙或是憂鬱症，另外還有一個蠻重要的，就是反社會型人格啦，尤其在他的人格的特徵裡面是反社會型的。
在 DSMR（美國的精神疾病診斷手冊裡面）反社會型的人格是屬於「對他人權益不尊重及侵犯的廣泛模式」，它的診斷要點主要是缺乏良心，習於欺騙。他不符合社會一般規範。
以前面這個烏克蘭婦女為例，她在我的團體進行到一半時進來串珠珠，就是侵犯到別人的權益，也不尊重他人。可是她自己沒有覺察到。
再來他們還有一個特性，就是他們很喜歡這種持續的眼神接觸，而且在接觸之後不會膽怯，也不會禮貌性的把眼神移開。所以看起來更像是有自信、有野心勾引，掠奪的表現。這就是我跟那位烏克蘭女性接觸的眼神，像是一種瞪視的感覺。這個感覺會讓身為一個治療師的我，渾身非常不自在，但是對他來講就是令人興奮的，會有一種異亂其名、煩躁不安的興奮感，這是一種反社會型的人格或者是特徵。
所以說，他們這種反社會型人格的人，多半都喜歡追求刺激，因為他們很容易感到無聊，然後也可能經常會做出一些很隨性的舉動，譬如說他可能不誠實、不可靠、不會感到羞恥，然後缺乏判斷力、沒辦法從經驗中得到教訓，在某些事情上面缺乏洞察力，然後在一般的人際關係上面並沒有反應。
反社會型人格、人格性疾患的成因
像是反社會型人格、人格性的疾患，或是憂鬱症這樣的人格特質，它的成因非常複雜，牽涉到心理、社會和生物等多種因素。比如我們前面提到的那位烏克蘭籍的懷孕女子，她在一個不安穩的環境中，被迫從一個國家遷徙到另一個語言環境，這種巨大的壓力顯然對她的人格形成有很大影響。她可能目睹了很多支離破碎的景象，這些經歷對她的心理造成了深遠影響。
另外，一些個案可能在童年時目睹了父母離異，或是家庭暴力，在這種情緒不穩定的家庭環境中長大，缺乏充分的支持，這些孩子的人格發展可能也會受到嚴重影響，導致他們長大後出現不穩定的人格特徵。
此外，「社會因素」和「基因遺傳」也起著重要作用。有些病人的思覺失調症可能有家族遺傳背景，例如母女二人都被診斷為思覺失調症，一起來就診。
總之有各種不同的原因和環境，都可能會導致情緒不穩定或反社會型人格的形成。
司法精神病院中的工作人員職責
精神科醫生
首先很重要的是精神科醫生。他們主要的工作是開藥、穩定病情。或是有時如果需要警察協助，醫生也會和警察保持聯繫，這在我們的工作中是很常見的情況。
精神科護理師
再來就是精神科護士。我覺得精神科護士真的很厲害。比如說我們剛剛提到的束縛技術，主要就是由護理師來操作。精神科裡面，護理師會使用不同的綁法，如兩點綁法、五點綁法等。
最小的限制人身自由的綁法是兩點綁法，主要是將人固定在椅子上，而不是床上。有些椅子還有輪子，這樣病人就還是可以在走廊上移動，只是身體和椅子是綁在一起的，那也有手腳和四肢都綁在床上的情況。
這邊其實涉及很多倫理問題，比如把人綁起來是否是最好的治療方式？醫生為何可以限制人身自由？這些都是值得討論的。所以我知道他們在進行這種處置時，都會有詳細的 protocol（紀錄），記載幾點到幾點使用了什麼綁法，因為病人做了什麼事情會威脅到醫護人員的安全，所以需要這樣的治療處置。
心理師&職能治療師
心理師和職能治療師，還有社工師，像我這樣的音樂治療師也在 Forensic Psychiatry 裡工作。
音樂治療師在司法精神病院的工作目標
音樂治療師在司法精神病院的主要工作目標是什麼呢？比如音樂可以提供一個媒介，讓個案以非語言的方式抒發感受和創傷經驗，並且讓個案增進同理心和自我覺察的能力。
比如，在團體中大家都打音樂都是小聲的，如果某位個案突然打出很大的聲音，就是要跟別人不一樣。這就表現出他沒有覺察到自己的行為與團體脈絡不一致。
音樂治療師也可以用音樂作為媒介，來做衝動和情緒的控制。其實在精神科中，我們的很大目標之一，就是幫助病人控制情緒，不管是憂鬱症、思覺失調症等。
音樂治療是一種直接的方式，可以增加個案的自信心，減少焦慮，期盼可以發展應對技巧，這些是音樂治療的幾個主要目標。
音樂治療在司法精神病院：方法與研究成果
不同的音樂治療方法
再來，在法治精神病院裡面，音樂治療是用什麼方法？
在司法精神病院裡，音樂治療的方法多種多樣。比如說，我查到一些文件提到使用認知行為改變（Cognitive Behavioral Change），或是團體認知分析的方法來進行音樂治療，這些都是不同的音樂治療方法。
近年來，社區型音樂治療也越來越受到重視。比如在北歐，有一個醫院組織了「康復樂隊」，讓病人組樂隊在社區進行表演。這也是音樂治療，可以在司法精神病院，或監獄裡面可能做的一些事情。
音樂治療的實證研究支持
我們一直強調音樂治療是一種實證科學（evidence-based practice）。那麼音樂治療在司法、精神醫學和矯正機關中的應用，有哪些研究支持呢？
我查到一位英國教授 Oedemiller，他在 2015 年發表了《The Future of Music Therapy in Forensic and Criminal Justice Settings》（ 音樂治療在司法機構，還有犯罪矯正上的應用）這份報告。他的報告裡面寫到：
1. 我們需要更多的知識和研究，來找出這個領域最有效的音樂介入方法。因此在北歐和美國，有不少音樂治療學者致力於這方面的研究，因為我們一直需要更多的報告來支持音樂治療師的工作。
2. 在社區裡，我們需要更多關注預防性犯罪行為，以預防性的角度來關懷高風險的青少年或需要幫助的家庭，特別是一些年輕人。
3. 我們應該在臨床與研究中，繼續測試團體和個人的音樂治療模型。
4. 強調音樂創作與交談之間的轉換。我覺得這也很重要，我常常在帶團體時，用音樂來表達情緒，釋放感受，但更重要的是和病人進行討論。比如，談論剛剛的旋律是否符合今天的心情？或者是否想用其他樂器來表達感受？這種口語討論對治療效果非常重要。
5. 各種音樂治療技術應該能夠靈活運用，以符合不同參與者的需求。例如，心理動力學音樂治療（Psychodynamic）、行為學派音樂治療（Behavioral）和認知行為學派音樂治療（CBT）。這些不同的技術可以根據病人的具體診斷和個人需求進行轉換和應用，使音樂治療能夠適應各種不同的診斷和人群。
6. 以音樂為基礎的運動應該進一步探索，特別是對於身處安全設施中的人。這對於自由受限的病人尤其重要。比如之前在疫情期間，我們被鼓勵帶病人出去散步，邊走邊聽音樂和聊天，這對病人的情緒管理非常有幫助。
7. 音樂治療師在支援其他工作人員方面也有重要角色，這部分需要進一步研究。
醫療與司法界的合作：病人還是犯人？
最後我們來探討一個重要的問題。聽到這裡，你對這些病人，這些個案的想法是什麼呢？在我們的社會中，當新聞報導中提到某個人犯了殺人罪並被診斷為精神病患者時，你會覺得他是病人還是犯人？
這是一個值得深入探討的問題。這樣的人應該歸屬於醫療體系還是司法體系呢？其實，不論這個人是病人還是犯人，他們都是人類，他們的心理狀況都需要被支持。
尤其是在高度戒護的安全場所，如監獄、戒護所或司法精神病院，這些人的心理狀況需要特別關注。監獄中的許多獄友其實有心理健康問題，這些問題需要更多的重視和支持。因為在高度戒護的環境下，人身自由被限制，他們更容易出現心理問題。
無論如何，這是一個需要司法界和醫學界攜手合作的問題，而不是僅僅將精神病患者關起來、綁起來或給他們打鎮定劑，甚至判處死刑。這些都不是解決社會問題的簡單方法。
真正需要被討論的，是整個社會和社區心理治療系統的整合，因為只有當專業人員合作，並以人本關懷的角度來管理，司法精神病院才能發揮最大的功效。
🔗 節目內容相關連結
Odell-Miller, H. (2015). The Future of Music Therapy in Forensic and Criminal Justice Settings.
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療音樂是一個關於音樂治療以及分享音樂治療工作的 Podcast，由音樂治療師宇欣、Zoe 共同主持。在這裡你會聽見我們訪問世界不同角落的音樂治療師，與你分享音樂治療相關書籍，以及大大小小的生活與工作日常。邀請你一起從不同角度來了解音樂，一起來感受音樂帶來的療癒力量！ 前往收聽 >>
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